北京著名手足癣医院 http://baidianfeng.39.net/a_zhiliao/210410/8833646.html系统性红斑狼疮病因病机复杂，临床症状表现多样，可涉及各个脏腑，表里虚实尽见，病情轻重不一。故治疗要分期分型，详辨寒热虚实。治则治法分期治疗系统性红斑狼疮分4期，在急性期要根据火热性质和部位，采用一切手段，控制病情，挽救生命，“急则治其标”。在进展期和稳定期，细审疾病本源，“缓则治其本”。时时顾护肾气，尤其不能伤伐肾阴。疾病终末期，气血阴阳均不足，五脏俱衰，正气衰而邪实仍在，治疗要慎重斟酌虚实关系，详辨真假症状，避免虚虚实实之戒。清泻相火，时时不忘护养肾精相火妄动引起的红斑狼疮虽然可见到“热入心包”“气营两燔”“阳明热盛”等类似症状，但温病发生是在正气不虚，感染疫疠之气的情况下产生的，而红斑狼疮发病基础是肾精不足，所以治疗要时时不忘护养肾精。治火之法，灵活多样引起相火妄动的原因很多，治疗方法也应该灵活多样。滋阴降火以治肾阴不足、阴不潜阳之虚火红斑狼疮中，阴虚火旺证最多见，董燕平教授善用三色化斑汤(生地、青蒿、炙鳖甲、山药、山茱萸、天冬、紫草、青蒿、益母草、当归、白芍、炙甘草等)治疗系统性红斑狼疮阴虚火旺证，此方为六味地*丸、大补阴丸、青蒿鳖甲汤加减化裁而来，生地、山药、山茱萸、天冬、炙鳖甲滋阴补肾填精，青蒿、紫草、益母草清泻肾浊，泻肾中伏火，当归、白芍、炙甘草柔肝调肝，疏肝解郁。诸药合用，使阴生火降，引火归元。清热解毒泻火可治心火亢盛、五脏厥阳之火对于心火亢盛或火热充斥三焦之实火，被认为是君火，可以湿伏、水灭、苦寒直折，“若心火亢极，郁热内实，为阳强之病，以咸冷之剂折之，如大*、朴硝之属”。可选用*连解毒汤等清泻火毒。若火热燔灼气营，也可选用清瘟败毒饮等血气两清之品。清热解毒多用生甘草、*芩、*连、*柏、栀子、石膏、知母等，凉血解毒选水牛角、丹皮、赤芍、玄参等。值得注意的是，清热解毒药中要酌加温热散火药以防火热突遇寒凉产生剧烈反应：“凡热盛者，不可骤用凉药，必用温散”。朱丹溪在清热泻火药中首列生甘草，因“火急甚重者，必缓之，生甘草兼泻兼缓……若投与冰水正治，立死”。火热盛，动风抽搐，蒙蔽清窍者，董燕平教授常加入羚羊角粉或紫雪丹。补血养血，清散血中伏火治疗血虚郁热证血虚生火与阴虚火旺机制相同，均为阴不配阳，阳热独亢。丹溪善用四物汤加*柏、龟板养血滋阴泻火，也可用*连阿胶汤补血泻火，交通阴阳。董燕平教授多选用生地、当归、龟板、旱莲草、山萸肉等补坎中之阴，知母、丹皮、*柏、白花蛇舌草、青蒿、地骨皮等降离位之火，使阴生火降，阴阳之气自调。凉血活血、祛瘀通络治疗血热瘀滞痹阻经脉证营血衰少，加上火热煎熬，使血液黏稠，流通不畅，痹阻经脉、关节，血脉痹阻，郁热更甚，故治疗时除养血、活血、凉血外，还需加入祛风散火药，取“火郁发之”之意。如东垣的散火汤(升麻、柴胡、葛根、白芍、防风、甘草)。董燕平教授擅长治疗血热郁滞痹阻之证，常选用生地、丹皮、赤芍、川芎、玄参凉血活血，加入穿山甲、水蛭、全蝎、蜈蚣、桃仁、红花活血通络。常用葛根、柴胡、升麻、防风、蝉蜕、僵蚕等升散郁火。关节痛还可加入羌活、独活、威灵仙、忍冬藤、青风藤、秦艽、徐长卿等，按照痹阻经络、部位选择用药。清热祛湿、升阳散火治疗湿热痹阻证湿热痹阻常常因为脾胃运化不利产生内湿，或夏月感受暑湿之邪影响脾胃运化，湿流于肾，致相火离位，化为阴火上冲。多用丹溪之二妙丸(苍术、*柏)。单*柏一味，即可“去肾经火，燥下焦湿，治筋骨软”。董燕平教授常用二陈汤、四妙散等加减。夏月还喜用芳香行气化湿之藿香、佩兰、砂仁、豆蔻等。此证除健脾化湿之外，还需加用升阳散火药如柴胡、升麻、葛根、荆芥、防风、羌活之类，使湿去火散。清热利水、泻肺化饮治疗热郁积饮相火妄动，三焦气化失司，水谷不化津，反积聚成饮，水饮停于胁下，上迫心肺。治宜养阴清热，利水蠲饮。董燕平教授制生地石膏去饮方：生地*、玉竹养阴生津，生石膏、*芩清泻肺中郁火，葶苈子、白芥子、桑白皮化痰泻肺利水，薏苡仁、猪苓、茯苓、甘草、大枣健脾化湿，郁金、枳壳行气化瘀，气行则水行。补土伏火治疗脾肾两虚、浮火外越之尿浊、水肿等火虚证相火妄动，本身容易损耗元气，导致脾胃气虚，而脾胃气衰，又可致湿寒之气下流扰肾，导致相火离位，阴火上冲，“乃肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲”。董燕平教授在临床善用苓桂术甘汤、五苓散健脾补土以利水。常重用*芪健脾益气补土，白术、茯苓健脾利水，尿蛋白、水肿消除较快。平调阴阳、引火归元是治疗的最终目的肾为水火之脏，水火相抱，阴平阳秘，百疾不生。水足则火藏于下，温煦脏腑，统领一身气化，健康无病。水亏火衰均能使相火离位妄动，若水亏于下，火失其制，古人喻为水浅不养龙，相火离位上奔。若肾火虚弱而不能温养肾水，水寒相火不安于巢，水火相离，古人称为水寒不藏龙，虚阳浮越。正如《医碥》所述：“相火居于下焦，病则必干乎上，无论下焦为寒为热，热固上潜，寒亦上浮。”化饮、祛湿、活血、理气，随症加减，祛邪不能伤正基于红斑狼疮发病之根本病机，先天之肾元先亏，相火不安于位而妄动，致使三焦包络功能失调，产生如饮、湿、血瘀、气滞等诸多病理产物，祛除病理产物，使脏器功能恢复正常为其根本，祛邪不能伤正。辨治用药特点时时不忘培元固本肾之元气化为肾阴肾阳，内涵命门。张景岳称命门是元气之根、水火之宅，五脏六腑之阴阳均根源于此。系统性红斑狼疮的根本病机是肾元亏虚，相火妄动，肾之根本已经不稳。当代人的体质因素是阳常有余，阴常不足，相火容易妄动。朱丹溪所处年代和当今相似，为和平时期，人们生活安逸。饱暖思淫欲，他感慨当时人们“节欲者少，纵欲者多”，“阳常有余，阴常不足”。古人尚不能抵御“温柔之盛于体，声音之盛于耳，颜色之盛于目，馨香之盛于鼻”。更何况温柔之体、靡靡之音、馨香之味、迷乱之网络对现代人之诱惑力要强千百倍。现代人之体质更是阳常有余，阴常不足。心被物所感，君火已乱，不能制约相火。所以治疗要考虑普遍的社会因素、个人禀赋及体质因素，根据病情祛邪扶正，平衡阴阳，才能达到阴平阳秘。
祛湿不能燥热太过
经云治水肿形胜之病，要“开鬼门、洁净府”，治以苦温，佐以甘辛。仲景依据内经治湿治则，具体提出湿病、水饮治疗需“发汗、利小便”。李东垣以寒凉、清燥之剂治疗湿热，并善用风药治疗风湿痹阻。朱丹溪在东垣基础上有所发挥，在治疗湿热痿证时，清燥除湿同时，加补肾坚阴之法，如用虎潜丸(*柏、知母、龟板、熟地、白芍、陈皮、虎骨、锁阳、干姜)清火燥湿，滋肾坚阴。善用苍术除湿。虞抟总结了治湿方法，“湿在上，宜微汗而解……湿在中下，宜利小便，此淡渗治湿也。湿有因外而入者，又从内得者，阴雨湿地，皆从外治，宜汗散。久则疏通渗泄之。”
治湿不能过用温燥
外湿发汗要微似汗，如张仲景强调的：“治风湿者，单微微似欲出汗者，风湿俱去也”。尤其合并有热，湿热夹杂时，辛燥太过，容易伤阴，所以丹溪在治湿热痿证时，在苦辛燥湿之剂中，还加入龟板、熟地、白芍等滋阴酸敛之品。系统性红斑狼疮阴虚火旺、湿热痹阻经脉或关节证最多，治疗时应参考丹溪治湿热之法。
董教授治湿热痹阻证常用生薏苡仁、木瓜、威灵仙祛湿通络，忍冬藤、青风藤、秦艽、徐长卿祛风通络，佐用生地*、桑寄生滋补肾阴之品防燥湿太过。治气郁不过用辛香温燥，据气滞部位，随经用药郁有六：气、血、痰、火、湿、食。气有余便是火。气属阳，升降出入失常，郁滞则易化火。人体之气不能郁滞，丹溪有“气血中和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”之论。治疗气滞宜“结者散之”“木郁达之”。一般使用理气药，但理气药不可香燥太过，不可久用，否则助热生燥，燥伤阴津或蒸液成湿，炼液成痰。使用行气药要佐用伏火之剂。并且辛香太过耗散真气：“升发太过，香辛散气，燥热伤气，真气耗散”还提出治疗气滞要分清部位与所属经络，随经用药：“滞于何经，有上下部分藏气之不同。随经用药，有寒热温凉之同异。若枳壳利肺气，多服损胸中至高之气；青皮泻肝气，多服损真气。与木香之行中下焦气、香附之快滞气、陈皮之泄气、藿香之馨香上行胃气、紫苏之散表气、厚朴之泻卫气、槟榔之泻至高之气、沉香之升降其气、脑麝之散真气，若此之类，气实可宜。”系统性红斑狼疮病程久长，难以治愈。患者难免情志抑郁，五志过极，出现气滞症状。再者三焦为元气通道，三焦受邪，气之升降出入受阻，加上火、饮、湿、血瘀等影响气机，多能见到气郁气滞症状。董燕平教授在制方时喜用柴胡、薄荷、白芍，取逍遥散之意，柔肝疏肝解郁；滋阴药中多用陈皮、砂仁理气消滞。有腹胀、痞满者，夏月加藿香、佩兰，冬月加厚朴、枳壳等理气消胀，并佐以甘平之百合、苦寒之郁金，理气又能生津活血，防止香燥辛热太过。辨证治疗要考虑西药的作用影响系统性红斑狼疮进展期，尤其是狼疮危象患者，肯定会使用大剂量激素或免疫抑制剂。现代临床和药理研究显示，糖皮质激素属于“壮阳药”，大量使用后可出现面部烘热、心烦失眠、善食易饥、口干口苦、面部及后背痤疮、口舌生疮的“阳亢”表现，在撤减激素时又容易出现“阳虚”表现。而免疫抑制剂环磷酰胺、甲氨蝶呤、环孢素等多属苦寒，所以在辨证选药时要考虑这些药物对疾病症状、病机的影响。综上所述，系统性红斑狼疮疾病复杂、症状多样、涉及广泛，临床中要详查病因，细审病机，结合气候、社会因素、患者体质因素，根据疾病特点，辨病与辨证相结合，开出精准的药方，方能取得好的疗效。作者：张雪娟（医院）排版：刘清华
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