辩证施治·脾失健运证
[主证]：斑呈*褐色，面色萎*，头晕心悸，神疲嗜睡或失眠多梦，倦怠乏力，纳谷不香。月经一般为后期，量少、色淡，点滴即停，或闭经。舌淡苔白、脉细。
由于劳倦过度，思虑伤脾，或饮食失节，损伤脾胃。脾为后天之本，脾失健运，不能正常受纳腐熟水谷，而纳食不香；气血生化乏源，肌肤失养而面*神疲；脾虚气弱故神疲嗜睡，倦怠乏力；营血衰少，血海不得满溢，故月经后期，量少；血不养心而失眠多梦；气虚无以推动血行，血虚不能上荣于面，而瘀涩生斑。
[辨证]：脾虚不运，气血两虚。
[治法]：健脾益气，养血调经
[方药]：归脾汤加减
[基本方]：*芪、人参、茯苓、白术、当归、桂元肉、山药、远志、甘草、大枣、木香。
[方解及加减]：全方益气补血、健脾调经。历代医家都十分重视妇女的月经量过少，如点滴即净或不足两天。经血量少主要是脾失健运，气血生化不足，气虚血亏、运行滞涩。同时还应该注意另外两方面的问题，一是血虚，由于大病或久病消耗，致使营血亏虚，则常伴有眼花、头晕、心悸、脉细、舌淡等，用药时应加白芍、熟地、阿胶等。二是肾虚，禀赋素弱或多产（包括多次人工流产）以致肾气不足，精亏血少，则常伴腰痠乏力。用药时应加山萸肉、枸杞、杜仲等；脾、肾气虚，阳气不足，还要注意温阳散寒。
[典型病例]
赵某兰，女，38岁，山西太原市环卫局，年5月28日初诊。
主诉：颜面起斑4～5年。
现病史：患者近4～5年来，自觉精神疲惫，倦怠乏力，手足不温，面色萎*不华，伴褐斑逐年加重，嗜睡，大便溏软，月经量少，有血块。舌质淡嫩有齿痕，苔薄白，脉滑缓。现面部双颊、上唇可见浅*褐色斑。
辨证：脾虚不运，气血瘀滞。
治则：健脾益气，养血活血。
方药：*芪10g，*参10g，白术10g，茯苓15g，僵蚕10g，泽兰10g，红花10g，丹参20g，当归10g，川芎10g，白芍20g熟地10g，白附子6g，细辛3g。
21付水煎服，早晚饭后分温服。
二诊：面部褐斑颜色变淡，范围同前，精神状态稍好，嗜睡减轻，月经量少同前。舌淡苔白脉滑缓。前方加枸杞子15g、菟丝子15g继服三周。
三诊：斑色浅，范围明显缩小，全身症状有所改善，月经量有所增加，大便成形，手足不温减轻。舌脉同前。上方*芪、*参加至15g，再服三周。
四诊：面部*褐斑全部消退，皮肤有光泽。无不适。临床痊愈。继用上方21付巩固疗效。
[按语]：该患者神疲嗜睡，倦怠乏力，面色萎*，大便溏软为脾气虚，脾不健运的典型证候；脾阳不振不能温煦四末，故手足不温；脾虚失运，血失推动，加之阳气不足，阴寒内盛，血遇寒凝，致使血行艰涩。故月经量少而有血块。舌质淡嫩有齿痕，苔薄白，脉滑缓为脾阳不振、脾虚失运之象。以*芪、*参、白术、茯苓健脾益气，生化气血；熟地、白芍、当归、丹参滋阴补血，养血活血；用泽兰、红花、川芎活血祛瘀，通畅血络；辅以白附子、细辛、僵蚕温阳通络，宣郁散寒。全方温阳健脾、益气养血、化瘀通经，使脾阳得振，脾气健运，经脉温通，气血充盈，血行通畅。按《本草纲目》，丹参既能破宿血，又能补新血，调经脉，其功类四物，但较四物补血力弱，而活血力强。二诊患者精神好转，气虚得到缓解，而月经仍少，故加枸杞子、菟丝子补益肾精、温肾助阳，进一步加强气血的生化。
陈老认为虽然五脏是人体生命活动的中心，但其中肾、脾二脏作为先天和后天之本，对保持人体健康和皮肤荣润尤其重要。脾主运化，运化功能关系到饮食水谷等营养物质的消化吸收和输布，是气血化生之源。人之所以有生机、有活力，全赖脾胃的滋养和健运，脾胃的盛衰与人体健康、肌肤的荣润休戚相关，尤其对面部气血起着决定性作用，故中医素有阳明胃脉荣于面的论述。肾精秉承于父母，又需要脾运化的水谷精微的不断化生和滋养；脾运化水谷精微又需要肾中阳气的温煦。所以，陈老在健脾助运时，根据脾与肾在生理、病理上的相互影响、相互为用的关系，注意滋补肾精以促进气血生化，填补肾阳以温煦脾的运化。
辩证施治·肾阴虚证
[主证]：斑色深暗，月经量少，月经先期，手足心热，虚烦不得眠，目涩便干。舌质红、脉细数。
此证多因过劳或久病消耗，致肾水亏耗，阴虚火旺，虚火上炎，水不制火，阴血日耗，血虚不能华面，面络瘀滞所致。由于肾阴亏虚，精亏血少则月经量少；肾水不足，水亏不能制火，虚火上炎，故虚烦不得眠、手足心热；热迫血行而往往月经先期；肝肾同源，肾阴不足，肝血亏虚，故双目干涩；虚火上结，颜面失荣则生斑。正如《外科正宗》所说：“黧黑斑者，水亏不能制火、血弱不能华肉，以致火燥结成斑黑，色枯不泽。”
[辨证]：肾阴亏虚，精亏血少。
[治法]：补肾养血，填精益髓。
[方药]：归肾丸、六味地*丸加减：
[基本方]：菟丝子、杜仲、枸杞、山萸肉、当归、川芎、熟地、山药、茯苓。
[方解及加减]：本方重在益精养血。熟地、山药、山萸肉、枸杞滋肾养肝；菟丝子、杜仲填精益肾；茯苓健脾和中；当归、川芎养血调经，治肾而兼顾肝脾，使冲任得养、经水自调。阴虚火旺者去杜仲、菟丝子加丹皮、知母。
[典型病例]
张某梅，女性，34岁。北京五棵松30号。初诊日期年4月15日。
主诉：颜面起斑5～6年。
现病史：5～6年前，因工作紧张劳累，面部起褐色斑，逐渐加深、扩大。时感腰膝酸软，月经后期且量少，经前乳房胀痛，口干、喜饮，失眠多梦，大便干燥。舌红少苔有裂纹，脉沉细。有乳腺增生病史4年，平素常感心烦。现两颧、前额可见淡黑褐色斑，边界不整，界限清晰。
辨证：肝肾阴虚，气血瘀滞。
治则：滋补肝肾，养血活血。
方药：熟地10g，当归10g，川芎10g，白芍30g，桃仁10g，红花10g，泽兰15g，柴胡10g，坤草15g，山萸肉15g，枸杞子15g，山药10g，*精g10g，女贞子15g，旱莲草15g，郁李仁10g，枳壳10g。
二诊：6月18号复诊，因“非典”两个月来未就诊，自诉在家坚持服用上方，面部色斑基本消退，皮肤有光泽，双颧部尚可见残留的绿豆大小数块浅黑色斑。月经后期3～5天，经量增加，但经期仍感乳房胀痛。睡眠转安，情绪稳定，大便正常。舌红少苔有裂纹，脉沉细。中药前方去细辛加鹿角霜10g，再进14剂，嘱患者服用后如继续见效，可照方再服用14剂。
二月后患者带他人到皮肤科就诊时告知其病患基本治愈。
[按语]：该患者工作劳累紧张、夜不能寐，日久肾阴耗伤而腰膝痠软；肾水不足，不能上济心火，故失眠多梦。肾阴亏虚，精血不足，故月经后期且量少；肾水不足，水不涵木，阴虚肝旺，故性情急躁、行经乳胀。口干、喜饮、便干，舌红少苔有裂纹，脉沉细等，一派阴虚内热之象。治疗上，陈老用熟地、山药、山萸肉，取六味地*丸之意，加*精平补肾、脾、肝三脏之阴；以女贞子、旱莲草取二至丸之意滋肝肾、养阴血；枸杞子益肾填精；当归、川芎、白芍、桃仁、红花配熟地取桃红四物之意养血活血，化瘀消斑。柴胡、枳壳理气解郁，坤草、泽兰活血通经，协同使用使气机条畅，冲任调和；元阴不足，阴液亏少，无以行舟，故以郁李仁润肠通下。全方以滋补肝肾之阴为主，兼以养血活血，化瘀消斑。二诊月经基本如期而至，唯血量偏少，故减理气的枳壳加补血的阿胶，以加强养血。
陈老认为肾贮藏着秉承于父母的先天之精和水谷精微的后天之精，故肾阴又称元阴，是人体阴液的根本，是生长、发育和生殖的物质基础，肾的阴阳既要充盛，又要相对平衡、协调。如果肾阴亏损，使精不化血、精不化气，则精血、肾气都会不足，月经的异常就会随之而来；精血亏虚，头面失荣，或阴不制阳，虚火上炎，熏灼面部，血热滞结则发生*褐斑。因此陈老在治疗用药时，以滋阴补肾为主，辅以养血活血，达到精血充盛，阴平阳秘；冲任条畅，化瘀消斑的功效。同时又根据肾为水火之脏，肾之阴阳互根互生的理论，在滋补肾阴时又常常用菟丝子、杜仲等温补肾阳，以阳中求阴。但如果患者阴虚火旺的证候明显，则慎用之，否则常常加重虚火的上炎，致使颜面生疮长痘。
辩证施治·肾阳虚证
[主证]：斑色黑褐、灰暗，经血暗黑，小腹冷痛，腰脊酸痛，畏寒、肢冷，夜尿频，带下清稀。舌质淡暗，脉沉迟。
肾的元阳亏虚，阳气不足，致阴寒内盛。使气血生化不足，运行无力；且气血不得温煦而滞涩不畅，出现淤滞，而结成斑。
[辨证]：肾阳不足，阴寒内盛。
[治法]：温肾助阳，化瘀消斑。
[方药]：在金匮肾气丸加减
[基本方]：熟地、山药、山萸肉、菟丝子、茯苓、丹参、淡附片、仙茅、仙灵脾、巴戟天、补骨脂、益智仁、细辛。
[方解及加减]：全方在金匮肾气丸的基础上使用二仙汤、巴戟天、细辛等温肾助阳。但对于阴阳俱虚，同时伴有阴虚火旺表现的应该慎用细辛、菟丝子等。
[典型病例]
☆病例1：
郦某侯，女，36岁，北京西城区六铺炕2区4号，年5月22日初诊。
主诉：颜面褐斑3年。
现病史：3年前产后约1年开始面部起褐斑，逐渐增多，分布于双颊及太阳穴，颜色暗黑无泽。平素手足不温，月经期时感腰膝酸冷，月经量少色暗，畏寒纳呆，大便时溏，夜寐欠安。舌淡胖质暗，苔白，脉沉。有家族史。
辨证：脾肾阳虚，气血瘀滞。
治则：温肾健脾，活血化瘀。
方药：仙茅6g，仙灵脾10g，鹿角霜15g，枸杞子10g，杜仲10g，*参10g，菟丝子15g，*芪10g，当归10g，川芎10g，白芍20g，熟地10g，泽兰10g，红花10g，茯苓15g，僵蚕15g。
上方14剂，水煎服每日1剂，早晚饭后温服。
二诊：4月17日复诊，诉服药14剂后，原方又服用14剂。颜面色斑颜色变浅，但面积无明显缩小。月经量增加，颜色转红，且经期腰膝酸冷消失。大便成形。舌淡质暗，苔白，脉沉。前方加丹参20g，嘱患者再服14剂。
三诊：5月8日复诊，颜面色斑呈浅褐色，面积缩小50%以上，边界模糊不清。畏寒纳呆消失。舌淡红，苔白，脉沉。嘱继服前方月余巩固疗效。
[按语]：患者平素手足不温，形寒畏冷，腰膝痠冷，属元阳不足，阴寒内盛之象；纳呆便汤，为元阳不振，脾失温煦；脾肾阳虚，精不化血，水谷精微不得运化，气血生化无源，故月经量少而色暗。肾阳不足，精不化气，肾气不充，脾失温煦，水谷之精不能滋养肾精，不能化生气血，则精血更亏，从而恶性循环导致脾肾阳虚，使肾之本色外露，故色斑呈暗黑色。舌淡胖质暗，苔白，脉沉俱为脾肾阳虚之象。治疗以二仙汤仙茅、仙灵脾合菟丝子、杜仲、鹿角霜脾温肾助阳；*芪、*参、茯苓健脾温脾，助脾之运化；熟地、枸杞益肾填精，当归、川芎、白芍、红花、泽兰养血活血，祛瘀生新；僵蚕清热祛风通络，善搜络邪而走头面，以散虚火上炎而致血热滞结。全方温肾健脾，使脾得肾阳温煦，肾得水谷之精充养，同时益精养血，祛瘀生新。经过治疗，二诊时患者形寒肢冷消失，月经增加，大便成形，脾肾阳虚初步缓解，气血渐旺，在此基础上再加丹参加强养血活血之力，终使色斑消退。
肾藏精，主精气之生发，肾中之阳乃一般阳气之根本。黑色内应于肾，肾阳不足，命门火衰，不能鼓动精血周流上承，面颊不得精血荣养，血滞为瘀而生黑斑，外显肾脏本色。陈老认为本病其本在肾亏阳虚，其标在气郁血瘀，因此治疗上采取补益元阳，和血养营之法，令阳气渐壮，生发鼓动有力，阳生阴长，精血充沛，血脉流畅，自然瘀祛新生，颊面皮肤得养，色斑逐渐消退。
☆病例2：
孙某香，女性，39岁，劳动局。初诊时间：年6月24日。
主诉：颜面生色斑4年余。
现病史：近4年来因工作紧张，双颊开始生色斑，日渐加重，斑色青褐。平素畏寒肢冷，少腹凉、小便频、大便干，面色无华、晦暗，时感气短乏力；月经血色深而血量少，经前双乳痛不可触碰；舌边瘀暗，脉沉细。
辩证：脾肾阳虚。
治则：健脾益气，温补肾阳。
方药：生芪20g，*参10g，白术10g，茯苓15g，当归10g，白芍30g，红花10g，桃仁10g，泽兰15g，益母草15g，菟丝子20g，仙茅6g，仙灵脾10g，鹿角霜10g，细辛3g，郁李仁10g，火麻仁10g。21剂煎水，早晚饭后温服。
二诊：色斑范围未见明显缩小，但斑色变浅，皮肤色泽好转，经前双乳胀痛明显减轻，小便次数减少。舌脉同前。中药前方去火麻仁，加枸杞子、山萸肉各15g，继服21剂。
三诊：斑色明显消退，皮肤光泽，精神焕发，二便调。中药前方去茯苓、白术，继服21剂。
四诊：斑色继续变浅，隐隐约约模糊可见。患者薄敷化妆品则完全可以令人看不出来。嘱患者继服上方21剂，巩固疗效。
[按语]：该患者斑色呈褐青色，畏寒肢冷、气短乏力，月经量少且色深，为脾气虚兼肾阴阳两虚。以*芪、*参、茯苓、白术健脾益气；当归、白芍养血补血；桃仁、红花、泽兰、益母草活血祛瘀；菟丝子、仙茅、仙灵脾、鹿角霜、温补肾阳；细辛温经散寒，善开结气；郁李仁、火麻仁润肠通便。全方健脾益气以充养气血，温补肾阳以振奋元阳。待中焦健运后，停用茯苓、白术，盖因顾忌过用温燥之药伤及阴血。
治疗*褐斑的临诊经验
陈老治疗*褐斑，临诊时十分重视问诊，强调医者要做到耐心、细心。因为*褐斑对患者的工作和生活带来的很大的负面影响，所以要同情、理解患者的精神痛苦和心理压力，给予耐心的疏导，，帮助患者加强心理的自我调节,增强患者的信心。而且*褐斑病因复杂，详细的问诊，了解患者的工作、生活环境，日常化妆、饮食习惯，人际关系，性格、情绪，妇女的月经、带下情况，以往的病史和用药情况，尤其是妇科病史、妊娠生产（包括人工流产）史和避孕方法（戴环、避孕药等），对于寻找病因，对症治疗，是十分重要的，也是取得疗效的基础。细致地问询病史，耐心地倾听患者的倾诉，使患者感到医生对其病情的重视，心理上对医生产生信赖，就可以争取患者的配合。陈老常说，耐心的疏导，细致地关怀，温暖体贴的态度胜似良药。
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作者简介：
陈勇，医院皮肤性病科副主任医师。年毕业于首都医科大学中医药学院中医专业，中医学学士。从事中医皮肤科的临床、科研、教学工作18年。先后两次被评选为优秀共产*员，一次先进工作者。曾参与多项科研课题的研究，先后获得国家中医药管理局科技成果二等奖、北京市中医药管理局科技成果二等奖。工作期间发表论文十余篇，参与编写《美容中医学》、《中医美容学》、《美容祛斑法》、《皮肤病中医特色治疗》等专著五部，发表《老年瘙痒的病因与防治》等科普文章二十余篇。曾参与国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》、《中医全科医师培训大纲》的制定，国家中医药管理局关于《医院分级评审技术标准》的修订工作。年进入北京中医药学院中医皮肤科临床教研室，承担中医皮肤科临床教学工作，曾赴韩国讲授中医皮肤美容，为全国高级中医皮肤科研讨班授课。曾先后担任皮肤科副主任、医务处长、信息宣传中心主任和*办、院办主任等行*领导工作。现任中国中西医结合学会皮肤性病委员会性病学组委员，中华中医药学会艾滋病防治分会委员。目前师从全国著名中医美容皮肤病专家陈彤云学习，并作为北京市中医管理局““人才培养计划首批培养对象。对痤疮、酒渣鼻、*褐斑等美容性皮肤病、银屑病、皮炎湿疹、瘙痒性皮肤病及性病的诊断、治疗颇有研究。
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?首都医科大学附属医院皮肤科
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