（接上文）
第四个就是桂枝茯苓丸，桂枝茯苓丸的话，它也是苓桂的组合。我们都知道桂枝茯苓丸是一个祛瘀血剂，但是这个方有没有水饮？其实按这个组方原则来看的话，应该还是有水饮的证据的。那么方里面的桂枝当然是温通经脉，经脉温通、血气流行通畅了，配上茯苓在这里利水饮，配合桂枝也可以起到一个降冲逆的作用，桃仁、丹皮、芍药是活血化瘀，消癥散结的配伍。芍药还可以缓解腹痛拘挛拘急，所以这个方治疗妇人素有癥结，当然原方是妊娠未及三月漏下不止，但是我们可以把它扩大，治疗各种一些慢性的相对不是很严重的这种瘀血见证，就是一种不是很急迫的瘀血见证来治疗。瘀的原因很多，那么桂枝茯苓丸它治疗是一种什么瘀，它的瘀应该还主要是以寒瘀为主，他不是因为热瘀，整个这个方相对来说治疗寒瘀，所以它用桂枝在这里是温阳化气、散体寒，其次挟有水饮，所以这里用桂枝茯苓来祛水饮。在患者的表现，我们可以寻找一些瘀的证据和水饮的证据。桂枝茯苓丸的适应症，比如说皮肤呈这种瘀血性的瘀斑，瘀块与瘀暗色的这种皮疹，或者是腹内有肿块，或者少腹有疼痛，疼痛拒按；或者妇女月经夹血块颜色暗，痛经的，或者是子宫肌瘤、卵巢囊肿等等一些有形的一些瘀阻；或者舌象表现为舌暗、有瘀点、瘀斑这样的一些瘀血见证，都可以考虑要用祛瘀血剂。但是不是说有这些瘀血的见证，我们就一定选用桂枝茯苓丸。因为祛瘀血剂还有很多，还有桃仁桂枝汤，还有抵当汤，当归芍药散等等。我们为什么选用桂枝茯苓丸，这里还要从患者的整体体质来考虑。患者的整体体质从茯苓丸来说的话，应该是偏强壮的，形体不虚的，这点一定要注意。按日本汉方的鉴别来说的话，日本汉方经常把这个方和当归芍药散做了一个鲜明的对比，他认为桂枝茯苓丸是治疗妇人为肥胖而颜色带红，多数女丈夫形，所以通过这种特征，大家去仔细想想，看看它应该是一种什么样的状态的瘀血见证。
而当归芍药散，它是适合一种什么？瘦形而色白，细腰的美人形，大家去考虑一下，对吧？
一个是女中丈夫形，一种是美人形的。这是两个不同的类型，当然也有两个之间的，我们有的时候把桂枝茯苓丸和当归芍药散同时使用，也有这个机会。桂枝茯苓丸也有因为瘀血和水饮居于下焦，出现上冲的一些症状，包括眩晕、头痛、肩胛酸痛或者心动悸、耳鸣这些症状，既可以考虑是瘀血上冲，也可以考虑是瘀血和水饮上冲的一些表现，这个时候我们也可以用桂枝茯苓丸来治疗。那么在皮肤科里面其实这个方应用的机会非常多，很多皮肤病，包括荨麻疹、湿疹、瘙痒症、银屑病、扁平苔藓，皮肤的血管炎，还有硬皮病，红斑狼疮等等，有瘀血见证的都有机会使用这个方。那么皮肤病里面除了我们刚才讲的整体的瘀血见证，还有哪一些单一症状可以体现出淤血呢？像皮疹色暗红、浸润的、暗红的斑或者斑块或者瘀暗色的斑，或者是长期瘀久了以后出现肥厚、肌肤甲错，甚至枯燥这种状态，我们都可以判断它是瘀，这个时候可以用桂枝茯苓丸。还有一种瘀大家可能比较容易忽视，有一些慢性的湿疹皮炎患者，比如发生在足部、小腿部或者足背部，他的瘀出现这种暗红的斑日久不愈，但是他们往往由于出现一些急性的发作，瘙痒非常剧烈，颜色变得很鲜红，局部的皮温又很高，痒的非常剧烈，这个时候是不是也是瘀，只要我们在其他方面也找到瘀血的证据，这个时候用桂枝茯苓丸治疗效果非常好。第三个包括面部的也有这种情况，在瘀血证据的基础上，发现面部这种灼热鲜红，干燥，瘙痒剧烈的皮损，我们要记得用桂枝茯苓丸。当然其他的我们讲的舌的瘀血证据，还有妇女月经的瘀血见证，这些都是判断瘀血的证据。这个时候你不管是什么其他皮肤病，我们都可以考虑用这个方。用这个方的时候合方的机会是比较多的。很多一些顽固性的皮肤瘙痒，比如说外阴瘙痒，干燥瘙痒，神经皮炎慢性湿疹，皮疹变得肥厚、干燥。苔藓化，这个时候单纯用养血润肤是很难见功的。这个时候我们往往活血化瘀效果较好，合方用药时，往往合用大柴胡汤比较多，体质比较壮实的；还有一些明显焦虑紧张的，我们合用柴胡加龙骨牡蛎汤。如果是有柴胡剂的证据，但是食欲不太好，精神状态差一点，我们会用小柴胡汤，这个也比较多。柴胡加龙骨牡蛎汤组成有桂枝、茯苓、龙骨、牡蛎、大*、丹铅。小柴胡汤治疗她的胸胁苦满，加上桂枝能够降冲逆，配上茯苓能够利其小便，加大*是泻热，泻胃热以止谵语，加龙牡、丹铅主要是重症安神，治疗患者的烦和惊。所以基本上柴胡加龙骨牡蛎汤是治疗这么一个状态的。
那么这个方它重点是治疗以少阳和阳明合病的状态。它虽然是在小柴胡汤的基础之上加减组成的，里面还有人参，那是不是这样的病人体质特别的虚呢？从我临床来看的话，其实柴胡加龙牡汤体质并不会特别的虚，没有虚到这种小柴胡汤那种血弱气尽腠理开的状态。其实很多时候我们可以看到，病人往往出现这种肥满的体质，有些甚至像接近大柴胡汤的这种体质，就是实满体型。那么辨证属于柴胡加龙牡汤的话，这个最关键的一点在哪里？就是精神、神志方面的一些状态，往往会出现这种行为、情感、言语、思维、感觉、意识、记忆、注意力、睡眠等方面的一些障碍，或者出现癫痫、震颤、头痛、耳鸣、肌紧张等等神经系统的一些病变。所以这样的患者往往出现什么？来的时候说话语速会非常快，但是又相对比较杂乱，人比较紧张、焦虑，容易惊恐、烦躁，容易胡思乱想，自己感觉思维不清晰，记忆力减退，头痛耳鸣，失眠多梦，甚至严重的还出现狂躁。这些都是辨证柴胡加龙骨牡蛎汤的一个表现。
柴胡加龙骨牡蛎汤要跟柴胡桂枝汤加龙牡或者是桂枝加龙牡汤这些方剂进行鉴别，他们之间还是有比较大的差别的。柴胡桂枝加龙牡那就是有柴胡桂枝上的这种虚弱体质。桂枝加龙牡它也是体质相对偏虚，它有桂枝汤的这种自汗恶风、肤白体瘦这样的一些体质状态，就是比较虚弱的一种状态。而柴胡加龙牡汤体质相对来说偏实满。关键就是不要忽视它这个水饮的病机，恰恰是因为里面有水饮的证据，所以才会出现像身重，小便不利难以转侧这样的一个临床表现。不然没有水饮的话，那么小便不利，身重难以转侧是没法解释的。也是因为里面的热邪耗伤津液了才引起的小便不利。像柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤里面的小便不利，你可以说是伤津引起的小便不利。但柴胡加龙骨牡蛎汤的话，你能说他是因为津液不足嘛，这个证据不够吧？所以我觉得还是有水饮，而且身重也是水饮的表现。所以往往患者表现舌体偏胖大，舌苔白厚润这样的一个状态，这时就可以用柴胡加龙牡汤，而不是用大柴胡汤。因为大柴胡汤里面的湿热比较重，虽然也是治疗实满的体质，但往往是舌红苔*厚、*厚腻这种胖大舌，这也是跟大柴胡汤的一个鉴别要点。
那么在皮肤科其实很多病用柴胡加龙牡汤效果非常好，慢性湿疹皮炎、荨麻疹、皮肤瘙痒症、斑秃、*褐斑、黑变病、扁平苔藓、银屑病效果确实非常好。还有一些跟精神障碍相关的皮肤病，包括神经性皮炎、结节性痒疹、人工皮炎、疾病恐怖症、皮痛效果非常好。特别结节性痒疹，我治疗很多结节性痒疹，相当一部分病人我用的就是柴胡加龙牡汤加减治疗，没有加很多这些所谓的止痒药或者软坚散结药，因为结节性痒疹这些结节非常的坚硬。通过用柴胡加龙骨牡蛎汤，既能达到止痒的作用，同时也能够消除那些坚硬的结节，效果非常好。曾经有一个妇科的朋友，他读了我的书以后，用柴胡加龙骨牡蛎汤来治疗鸡眼，居然发现能缓解鸡眼疼痛。所以从这里也可以看出，很多病都是心身相关的疾病，心身相关的疾病，你单去以他的身体考虑用药，很多时候是没办法下药。如果结合病人的心理状态，好多皮肤病的患者心理障碍是非常严重的，这个时候以心理方面的问题来下药处方，往往达到不止痒而痒自止，不消皮损而皮损自消的这么一个效果。
第五个我们讲一下茵陈五苓散，茵陈五苓散是五苓散加茵陈组合而成的。五苓散我们刚才讲了，主要是治水饮加上了茵陈。茵陈是一个苦寒清热利湿药。我这里稍微提一下，很多湿疹皮炎、痤疮、脂溢性皮炎用这个方的机会比较多，这个我就不多讲了，其实在五苓散里面的加减法里就可以看到。
最后要讲肾气丸，肾气丸里面的苓桂组合应该也是治疗水气的。那么肾气丸这个方，大家应该是比较熟的。在伤寒六经里面来说的话，是以治少阴病为主。里面重用地*，地*能够除血闭、填骨髓、长肌肉，它是一个滋补性的药，具有很好的滋阴补血，祛淤血的作用。配上补脾的山药，补精血的山茱萸，再配少量的附子，能够温阳散寒，振奋颓衰，桂枝既能补中益气，又能温通血脉，降冲逆。再配合茯苓能够利小便啊，使水气能够顺利的去除，配合泽泻加强茯苓利小便的作用，配合丹皮行血滞，清虚热。肾气丸是少阴、肾精不足的一个状态。我们辨证的话，以身体颓衰，有疲倦感，有浮肿，包括足肿、面浮肿等等，又手足冷，腰膝酸软、腰身乏力，小便不利，或者小便频数，或夜尿多，这些都显示一个肾气不足，或者肾阳不足、气化不利的状态。那么肾阳不足、气化不利，寒饮就内停，寒饮内停的话，我们单去补肾气是远远不够的。所以肾气丸它可能有三个方面的功用，一是温补肾阳，温补肾阳主要是附子配桂枝，再配地*、山药和山茱萸填补肾精，使肾气充足，这是一方面的用。第二个就是泻掉因为肾气不足或者肾阳不足导致的水液代谢问题，实际是津液不能气化，而出现水饮内停的状态，这个时候用到茯苓泽泻，配上桂枝就有更好的去除水饮的作用。第三个组合就是丹皮，丹皮和地*，都是偏寒性的药，达到一个清虚热的作用。因为肾阳长期不足以后，也会导致肾阴不足，所以出现肾阴虚火旺的表现。比如口干，特别是晚上口干，或是烦热，这些都是虚火的表现。
在临床中我们用肾气丸治疗皮肤病，其实机会也是比较多的。特别是一些老年性皮肤病，一些慢性湿疹，慢性特应性皮炎，皮肤瘙痒症，肛周瘙痒，外阴瘙痒，糖尿病性瘙痒，还有一些银屑病，一些慢性丹毒，这些皮肤病其实都有用肾气丸的机会。那么如何去抓住这个方证呢？除了我刚才讲的这些整体的表现，这个精神沉衰、疲倦、下半身冷感、腰膝酸软、夜尿频数、夜间口干等这些整体状态。
皮肤往往表现一种什么状态呢？由于肾精不足，肾阳不足，皮肤往往出现浮肿，或是皮肤干燥，枯燥脱屑，或者颜色偏红，偏晦暗发黑等等。而且急性炎性表现并不明显，这时我们可以再考虑来用肾气丸。有一些皮疹虽然看上去好像颜色鲜红，比如说像荨麻疹，或者是其他的一些皮炎，出现一些看上去鲜红的皮疹，不是那种枯燥状态，但是如果整体表现都是这种肾精不足，肾气不足的状态，我们也可以在肾气丸的基础之上进行加减变化，也可以达到一个治疗的目的。
我们刚才讲的，在《伤寒》《金匮》里面有桂枝茯苓这种组合的方案，一共有13个，那么还有两个方像候氏黑散，我用的机会不多，拿来治疗皮肤病没有相应的经验。丸药相对来说要把它配成汤剂，有些药也不好找。像医院也没有，但是从它来看的话，治疗虚劳不足应该来说在皮肤科里面用的机会还是比较多，里面也含有桂枝茯苓，对于诸虚不足引起的皮肤病，应该有用的机会。
今天大概花了一个小时跟大家聊一下苓桂剂治疗皮肤病的一些感受，讲得不好，主要是讲大体的一些要点，希望给大家能够提供一个参考，也希望大家指出诸多的不足，大家一起来交流学习，谢谢大家。（全文完）
医院皮肤科聚友会